El próximo mes de mayo vuelve a participar en las Jornadas Neurocientíficas de Fundación Querer. ¿Con que ánimo afronta esta nueva edición?Las jornadas de la Fundación Querer son un foro muy eficiente para comunicar novedades y experiencias entre todas las partes implicadas en el manejo de la epilepsia y la discapacidad intelectual. Afronto estas jornadas con una alta expectativa, con ganas de comunicar mis experiencias, conocer las de otras conferenciantes y asistentes, y valorar como son percibidas por pacientes, familiares, psicólogos, médicos de varias especialidades, etc.

¿Nos puede desvelar alguna línea general sobre el tema que abordará en su ponencia?Me centraré en un concepto muy actual, que llamamos “la ventana de oportunidad”. El diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en muchos pacientes puede estar llegando tarde. A diferencia del tratamiento de otras enfermedades neurológicas, como por ejemplo el ictus, en epilepsia se ha considerado que la actuación precoz no es tan relevante. Sin embargo, cada vez tenemos más evidencia de que esto no siempre es así y que deberíamos llevar a cabo acciones de impacto amplio para que la epilepsia sea atendida lo antes posible.

¿Qué avances recientes en la tecnología o las técnicas experimentales son los más prometedores para su investigación?La implantación de los estudios genéticos en personas con epilepsias está creciendo de forma exponencial. Estamos diagnosticando muchas epilepsias y trastornos del neurodesarrollo de causa monogénica. Además, avanzamos en la identificación de epilepsias poligénicas. En un futuro cercano empezaremos a ver resultados de los estudios epigenéticos, la inactivación patológica de algunos genes, la proteómica, el impacto del ambiente, etc. Cada vez tenemos más opciones terapéuticas disponibles o en desarrollo dirigidas la causa de la enfermedad y no solo al control de las crisis epilépticas. Además, seguimos haciendo esfuerzos en mejorar la identificación de crisis epilépticas. Todo ello combinado augura un futuro esperanzador, pero todavía estamos lejos de obtener resultados excelentes y extensibles a todas las formas de epilepsia.

¿Qué consejo le daría a los estudiantes interesados en seguir una carrera en neurología y epilepsia?Para ser un buen epileptólogo hay que ser antes un buen neurólogo, por lo que es muy importante una buena formación práctica en neurología general. Por supuesto también es esencial conocer bien las epilepsias que debutan en el niño y aquellas que se manifiestan en la edad adulta, ya sea por evolución de una epilepsia infantil o por debut en el adulto. Además, la epilepsia incluye numerosas enfermedades raras. Por todo ello es fundamental una formación extensa en clínica, genética, electroencefalografía, evaluación de cirugía de epilepsia y farmacología. Lo ideal es formase en centros de epilepsia que pueden manejar todos estos aspectos de la enfermedad.

El concepto de epilepsia está muy extendido en la sociedad, pero quizá la mayoría no conoce, realmente, de qué se habla. Por ello, doctor, ¿cómo explicaría lo que es la epilepsia a los ciudadanos de a pie?
Con el término epilepsia nos referimos a numerosas enfermedades, de diferentes causas, que dan lugar a crisis epilépticas de diferentes tipos y gravedad. Las crisis epilépticas son descargas anormales, excesivas y fuera de control de grupos de neuronas de la corteza cerebral. Estas pueden ser de intensidad y gravedad diferente según el tipo de descarga, la localización y la extensión en la corteza cerebral. Por lo tanto, hay numerosos tipos de crisis epilépticas y muchas causas de epilepsia, cada una con diferencias que influyen en su pronóstico y tratamiento.

Además, la epilepsia se suele acompañar de otros síntomas, también de intensidad diferente, incluyendo problemas cognitivos, alteraciones del estado de ánimo, trastornos del sueño, dificultades de integración social y limitaciones funcionales. Estos problemas asociados suelen ser muy leves o inexistentes en las epilepsias más benignas, pero pueden ser muy incapacitante en las epilepsias graves.

¿Cómo y cuándo se realiza el diagnóstico de una epilepsia?
El diagnóstico se establece mediante una historia clínica cuidadosa. Como decía el Dr. Gregorio Marañón la silla ha sido el mayor avance científico de la medicina. Un médico bien entrenado, sentado en su silla en la consulta, escuchando a los pacientes y los testigos de las crisis, puede establecer el diagnóstico escuchando los síntomas que ha experimentado el paciente: el aura antes de desconectar de su entorno o perder la conciencia; los movimientos o la ausencia de movimiento durante la crisis; la fase de confusión o somnolencia después de la crisis; la repetición de estos síntomas o síntomas similares, a lo largo del tiempo, etc. Esta información es tan específica que en la mayoría de los pacientes se puede establecer el diagnóstico y muchas veces permite determinar el tipo de epilepsia y la localización del foco epiléptico.

¿Qué relación existe entre la epilepsia y otras condiciones médicas o trastornos neurológicos?
La epilepsia tiene cientos de causas diferentes, que se engloban en varios grupos: genéticas, estructurales, autoinmunes, metabólicas, degenerativas y desconocidas cuando no podemos determinar cual es. Estas enfermedades también dan lugar a otras manifestaciones neurológicas. Por ejemplo: las encefalopatías epilépticas y del desarrollo se acompañan de discapacidad intelectual habitualmente, la enfermedad de Alzheimer puede ser la causa de una epilepsia de inicio en edades avanzadas, las enfermedades autoinmunes pueden dar lugar a epilepsia además de lesiones en otros órganos (piel, renal, hipertensión arterial). Por otra parte, la mayoría de las epilepsias estructurales, genéticas y muchas autoinmunes se asocian exclusivamente con crisis epilépticas, y no son progresivas, siendo el tratamiento de las crisis epilépticas el objetivo principal y el que va a marcar la gravedad de la enfermedad.

¿Cuáles son los desafíos más comunes que enfrentan los pacientes con epilepsia y sus familias en la gestión de la enfermedad?
Los desafíos van cambiando a lo largo de la vida. En los niños los padres tienen que convivir con la incertidumbre de cuando puede ocurrir una crisis, cómo le puede afectar cognitiva y socialmente, el miedo a que fallezca su hijo en una crisis, las ausencias a clase, no caer en la sobreprotección al mismo tiempo que se proporciona una adecuada supervisión. En la juventud las limitaciones en el estilo de vida, no poder trasnochar como sus amigos, las dificultades en el estudio. En la edad adulta el miedo a perder el trabajo o las oportunidades sociales si tiene una crisis, el riesgo de accidentes, no poder conducir. En el anciano la pérdida de autonomía y el incremento de su dependencia. Y estos son sólo algunos ejemplos.

¿Cómo aborda la variabilidad en la respuesta de los pacientes a los tratamientos antiepilépticos y cuáles son las estrategias para optimizar la eficacia?
Lo mejor es contar con una historia clínica detallada que incluya los cambios en tipos de crisis, frecuencia y duración con cada tratamiento probado. También registrando los efectos adversos, a qué dosis se presentan y con qué combinación de medicamentos. Revisar además el cumplimiento del tratamiento y si se han dado factores precipitantes de crisis. Es importante hablar de forma abierta sobre el estado de ánimo, buscar síntomas de depresión, dificultades cognitivas, problemas conductuales y alteraciones del sueño. Las consultas de epilepsia precisan atender a muchos factores, que son aportados por los pacientes y sus familiares, cuidadores y profesores. Un desafío difícil de resolver es conocer el número real de crisis, pues muchas ocurren cuando el paciente está solo o durmiendo y ellos son incapaces de reconocerlas. Los sistemas de detección de crisis siguen teniendo una fiabilidad limitada.

¿Las epilepsias más resistentes al tratamiento pueden ser incapacitantes?
Sí, lo son. Sobre todo las formas graves, en las que las crisis se asocian con alteración de la conciencia, actividad tónico clónica generalizada y riesgo de accidentes. Afortunadamente cada vez somos más precisos en el diagnóstico y contamos con tratamientos diversos que permiten mejorar y controlar estas epilepsias, mediante medicamentos con diferentes mecanismos de acción, mediante cirugía, o mediante otras técnicas.

Las personas con epilepsia pueden enfrentar desafíos en áreas como la educación, el empleo y las actividades cotidianas. ¿Cómo se les ayuda con esto?
Es importante dedicar en cada paciente un tiempo a abordar estos temas. Asesorarles en las limitaciones que son realmente importantes y evitar consejos generales, aplicados sin matices a todos los pacientes por igual, como el número de horas que deben dormir, evitar trabajos demandantes, etc. La mayoría de las personas con epilepsia pueden llevar una vida normal y plena, finalizar sus estudios, tener familia y amigos, viajar, progresar en el trabajo. Sin embargo, cuando se trata de epilepsias refractarias graves, hay que limitar estas actividades. También hay que hacerlo de forma individual, sin generalizar las restricciones.

¿Cuáles son los avances más recientes en el campo de la epilepsia en términos de diagnóstico y tratamiento?
Son muchos y cada año se suman más. Los avances en genética nos han permitido determinar más de 1.500 genes relacionado con epilepsia. Ahora empezamos a entender factores epigenéticos: cómo se modifica la expresión de proteínas, como influye la inactivación de genes aparentemente sanos, cual es la interrelación entre la genética y el ambiente. En imagen cerebral contamos con más experiencia y somos capaces de detectar lesiones que antes eran indistinguibles de la corteza cerebral normal.

Esto lo logramos combinando la imagen, con los síntomas y el análisis de fuentes. Mediante el análisis de fuentes utilizando doble número de electrodos de superficie podemos obtener señales que mediante herramientas informáticas avanzadas localizan la señal eléctrica anormal y la correlacionamos con la resonancia magnética. Así detectamos mucho mejor el foco epiléptico y podemos realizar cirugías mínimamente invasivas, como la termo coagulación y el láser, que sustituyen a menudo las cirugías convencionales.

El pasado mes de diciembre volvió a un país cuya medicina conoce realmente bien y participó en el AES de Florida. ¿Cómo fue la experiencia? ¿Qué fue lo que más les impactó de todo el Congreso?
Es un congreso al que acudo casi todos los años y donde hay un intercambio de conocimiento muy rico, entre investigadores con los que colaboramos, compañías que están desarrollando nuevos medicamentos, terapias génicas y dirigidas. Estas compañías necesitan conocer cuál es el camino para que los tratamientos sean eficaces y bien tolerados, así como cuales son las necesidades no cubiertas de las personas con epilepsia. Además, podemos revisar las comunicaciones de nuestros compañeros del resto del mundo e interaccionar con ellos, muchas veces encontrando sinergias en nuestros proyectos de investigación.

¿Cuál es el papel de las nuevas tecnologías, como la neuroimagen y la monitorización continua, en la evaluación y el seguimiento de pacientes con epilepsia?
Fundamental en la identificación del tipo de epilepsia y la localización del foco, permitiendo así su tratamiento dirigido y con ello obteniendo mejoras muy importantes en muchos pacientes.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento más novedosas y prometedoras que se están investigando actualmente para la epilepsia?
La investigación en genética, epigenética, proteómica, imagen y análisis de señal EEG. Pero además estamos ya empezando a diseñar tratamientos dirigidos mediante micro RNA, oligonucleótidos y terapias génicas, principalmente dirigidos a encefalopatías epilépticas, como síndrome de Dravet, encefalopatía STXBP1, deficiencia de CDKL5, síndrome de Angelman. Si todo va bien, en breve tendremos los primeros tratamientos mediante oligonucleótidos para el tratamiento del síndrome de Dravet.

Conoce ambas vertientes. ¿Cuáles son las consideraciones clave al tratar a niños con epilepsia en comparación con adultos?
Comparando con las epilepsias que debutan en la edad adulta, hay más causas de epilepsia que debuta en la infancia, especialmente causas genéticas. Estas epilepsias tienen más incertidumbre en cuanto al pronóstico y se mueven entre dos polos opuestos: por una parte, epilepsias benignas autolimitadas, que siempre evolucionan bien y no dan lugar a trastornos del neurodesarrollo, y en el otro extremo epilepsias muy graves, que se asocian con refractariedad y discapacidad. La mayoría de las veces podemos diferenciarlas bien desde el inicio, sobre todo si realizamos estudios de calidad (vídeo-EEG prolongado, RM de alta definición, exomas familiares, estudios de neurodesarrollo, etc), pero a veces solamente la evolución a lo largo del tiempo nos dará la respuesta sobre qué tipo de epilepsia es. Debido a este grado de incertidumbre las epilepsias infantiles pueden dar lugar a mayor preocupación en el entorno familiar y en la consulta. Hoy en día hacemos estudios genéticos en casi todas las epilepsias que se inician en la infancia. En adultos las preocupaciones son de otra índole, pero no por ello menos importantes: podré mantener mi trabajo y mis ingresos, ocuparme de la familia, hacer vida autónoma.

¿Cómo se abordan las preocupaciones y el impacto psicosocial que la epilepsia puede tener en la calidad de vida de los pacientes y sus familias?
Es importante el abordaje multidisciplinar. Idealmente deberíamos contar con psicólogos clínicos, neuropsicólogos, trabajadores sociales, equipos de neurorrehabilitación, además de todo el equipo médico. Los médicos tenemos que explicar las condiciones individuales de la enfermedad en todos los ámbitos: colegios, lugares de trabajo, entorno familiar. Es importante que las restricciones sean las necesarias, no más.