por Javier Yanes

Nos guste o no jugar a la lotería, hay una en la que todos participamos sin nuestro consentimiento, y desde el minuto uno de nuestra vida: la lotería genética. Los genes nos hacen desiguales desde el nacimiento; en realidad, desde mucho antes. En la sociedad de la autoafirmación y el pensamiento positivo, aceptar que los genes nos condicionan es una idea antipática e impopular, pero no por ello es menos cierta. Venimos al mundo con una mejor o peor suerte genética que no depende solo de los genes de nuestros padres, ya que cada uno nacemos con un número de nuevas mutaciones que se ha estimado entre 44 y 70.

Debería ser una obligación moral de la sociedad cuidar más de aquellos a quienes les tocó la pajita más corta. Entre los más desafortunados se encuentran quienes han recibido una enfermedad escrita en sus genes. Y aunque muchos, sin saberlo, podemos padecer ciertas dolencias a lo largo de la vida cuyo origen se encuentra en nuestros genes, nada es comparable a quienes las sufren desde niños, sobre todo los que no podrán llegar a adultos.

Curar los genes enfermos es el objetivo de las terapias génicas, cuyo principio general consiste en restituir la función perdida, suministrando copias sanas de los genes en un vector vírico (un virus modificado para que actúe como vehículo) o, más recientemente, intentando corregir los que no funcionan como deberían, utilizando sistemas de edición genética como el llamado CRISPR. Pero, por desgracia, solo las enfermedades que cumplen ciertas condiciones son abordables mediante terapia génica.

Las primeras fueron las que podían tratarse extrayendo células de la sangre de los pacientes para aportarles lo que les faltaba y devolverlas al cuerpo. Hoy crece el número de terapias que se inyectan directamente. Y a pesar de sus inicios problemáticos a comienzos de los años 90, las terapias génicas hoy son una realidad: hay en torno a una treintena de terapias génicas o celulares aprobadas en Europa y EEUU, y más de mil ensayos clínicos en marcha.

El ojo, ideal para la terapia génica

Existe un órgano concreto en el que las terapias génicas pueden lograr lo imposible con los tratamientos tradicionales y aportar una enorme mejora: el ojo. Diversas enfermedades congénitas afectan a la vista y pueden dejar a los pacientes ciegos o con una visión muy reducida. Y al menos algunas de ellas son claros objetivos de terapias génicas, con resultados que literalmente marcan la diferencia de la noche al día.

Los ojos son, en muchos sentidos, ideales para la terapia génica. Son órganos aislados y fácilmente accesibles; al contrario de lo que ocurre con enfermedades genéticas que afectan a todo el cuerpo, limitar el tratamiento al ojo reduce el campo de actuación, las dosis necesarias y su posible toxicidad. Además es un órgano que se encuentra relativamente resguardado del sistema inmune, que podría reaccionar contra el tratamiento. Es también un órgano muy bien conocido, como también lo son sus procesos patológicos en diversas enfermedades. Hay docenas de enfermedades congénitas que pueden afectar a la vista, pero algunas de ellas están causadas por un solo gen defectuoso, lo que delimita la diana del tratamiento, que puede administrarse por inyección o incluso a veces con unas simples gotas; las células de la retina pueden mantener funcional el ADN inyectado durante más tiempo que otros tejidos del cuerpo, ya que no se renuevan.

La primera terapia génica 'in vivo' aprobada en EEUU y la UE fue un medicamento para una enfermedad genética de la vista

Es por todo ello que han proliferado las terapias génicas destinadas a recuperar la vista en los casos susceptibles de responder a estos tratamientos, con éxitos notables. De hecho, la primera terapia génica in vivo (por inyección directa en el cuerpo) contra una enfermedad genética aprobada en EEUU y en la Unión Europea fue un medicamento contra la amaurosis congénita de Leber (ACL) que se vende bajo la marca Luxturna. No cura la enfermedad, pero aporta una mejora sustancial durante al menos tres años, con una sola inyección. Otra terapia génica aprobada, Zynteglo, está originalmente dirigida contra la beta talasemia, una dolencia genética de la sangre, pero también ha mostrado posibilidades en el tratamiento de los efectos oculares de la enfermedad.

Más allá de estas terapias génicas ya aprobadas, otras se encuentran en ensayos clínicos con resultados prometedores, contra enfermedades genéticas del ojo como la retinitis pigmentosa, la acromatopsia (que causa ceguera al color y ceguera diurna) o la coroideremia (que provoca ceguera nocturna, a veces degenerando en ceguera progresiva). Otros medicamentos en fases clínicas se dirigen al glaucoma o la degeneración macular asociada a la edad, que causan pérdida de visión en personas mayores y que son altamente heredables, aunque no responden a un solo gen. En total hay unas 25 enfermedades de la vista que están bajo el foco de la terapia génica.

Nuevas estrategias

Algunas de estas terapias están ensayando también nuevos métodos más sencillos de administración del fármaco. Por ejemplo, la compañía francesa Eyevensis está testando una terapia génica que prescinde de vectores virales, inyectando el ADN directamente en el músculo ciliar del ojo (que participa en el enfoque de las imágenes) en un procedimiento que dura un par de minutos. Esta terapia se está probando contra la uveítis crónica no infecciosa, una enfermedad inflamatoria del ojo que puede conducir a la ceguera y que puede tener distintas causas.

La terapia optogenética introduce en la retina una proteína sensible a la luz obtenida de un alga unicelular, lo que se complementa con unas gafas especiales

Un caso complicado es el de la retinitis pigmentosa (o retinosis pigmentaria), una causa prominente de ceguera en los adultos. Es una enfermedad heredable, pero su nombre es un término paraguas que agrupa mutaciones en decenas de genes distintos, lo que impide un abordaje único. Sin embargo y dado que todos los afectados tienen en común la pérdida de las células fotorreceptoras de la retina, la biotecnológica francesa GenSight está desarrollando una terapia que puede cubrir muchos casos de orígenes distintos. Esta terapia, llamada optogenética, consiste en introducir en las células de la retina una proteína sensible a la luz obtenida de un alga unicelular, lo que se complementa con unas gafas especiales que ayudan a dirigir la luz hacia las neuronas así modificadas para enviar una señal luminosa al cerebro.

Las noticias esperanzadoras sobre terapias génicas para la vista continúan llegando. Este año un niño ha sido tratado con éxito de las lesiones oculares causadas por la epidermólisis bullosa o ampular, la enfermedad conocida como “piel de mariposa”. En ratones, se ha logrado revertir el daño de la retinitis pigmentosa utilizando CRISPR. Otra nueva terapia en ensayo está funcionando bien contra la ACL, y otra más ha devuelto la visión a monos afectados por neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION), un daño provocado por falta de riego sanguíneo en el nervio óptico que puede dejar a una persona ciega de la noche a la mañana.

Todos estos avances no van a desterrar definitivamente la ceguera, que puede tener múltiples causas, muchas de ellas no aptas para una terapia génica. Pero en el futuro sí podrían reducir enormemente la carga de esta discapacidad, tanto en niños con una enfermedad de aparición temprana como en personas mayores. Claro que tanto estas como todas las terapias génicas se enfrentan a un inmenso obstáculo difícil de superar, y no es técnico: son, posiblemente, los fármacos más caros que existen. En EEUU una dosis de Luxturna, para un solo ojo, cuesta unos 425.000 dólares que el paciente debe pagar de su propio bolsillo, y no hay muchos bolsillos que puedan permitírselo. 

En España, donde su precio de venta supera los 300.000 euros, lo tenemos cubierto por la sanidad pública; un motivo más para cuidar un recurso precioso que más debe atender a quienes más lo necesitan.