La Consejería andaluza de Salud entiende que el establecimiento de un copago sanitario en la sanidad pública "no ejerce un poder disuasorio" sobre la utilización de recursos innecesarios desde el punto de vista estrictamente asistencial, a la par que "penalizaría proporcionalmente más a los grupos de población más desfavorecidos" que a las clases más pudientes, al contener "mensajes subliminales profundamente negativos que podrían entenderse que culpabilizan al paciente por tener su enfermedad y recurrir a los servicios públicos".

Según un documento interno con el que trabaja la Consejería del ramo, al que ha tenido acceso Europa Press y que es piedra angular de las tesis que esgrime en los distintos foros en contra del establecimiento de copagos sanitarios, los resultados cotidianos de países como EEUU "no sugieren que el copago ejerza gran poder disuasorio sobre la utilización de los recursos".

De hecho, el departamento que dirige María Jesús Montero alude al norteamericano como "el caso más claro donde, a pesar de ser el factor económico un poderoso elemento disuasorio, se practican porcentualmente seis veces más intervenciones que en España".

En lo que se refiere a la hospitalización y consumo de recursos, ya sean necesarios como banales, este informe de Salud recoge que países que aplican poderosos copagos disuasorios como Alemania o Francia "doblan, por contra, en actividad a los que no tienen este tipo de tickets".

De esta forma, entiende que son otros los elementos que inciden en el consumo de recursos y, por ende, en el gasto sanitario. Sólo así, a juicio del Gobierno andaluz, puede explicarse que el gasto sanitario público en los países sin copago "sea sistemáticamente menor" que en los que lo tienen: 6.1 en España o 6.9 en Reino Unido frente a 8.0 en Alemania u 8.7 en Francia.

Agrega dicho documento que en España el porcentaje de gasto sanitario o contribución directa real del usuario (out-of pocket) sea "muy superior" a países con copago; 23,6% en España frente al 9,8% de Francia.

"Habida cuenta de la similitud de las carteras de servicios, y de la ausencia de servicios relevantes fuera de la misma, esto solo puede interpretarse en el sentido de que el sistema español es muy eficaz 'expulsando' fuera del sistema público los elementos menos necesarios y eficientes, que son pagados directamente por los usuarios con más recursos sin comprometer la equidad ni el acceso", esgrime.

De igual modo, entiende que el mecanismo de copago, pese a sus posibles elementos de modulación, es "poco selectivo" y afecta "tanto a los servicios necesarios y efectivos como a los no efectivos y menos necesarios".

"Esto se ha demostrado tanto para los copagos en atención primaria y urgencias, como para consultas de especialistas y hospitalización, hasta el punto de que el coste que recae sobre el usuario penaliza proporcionalmente mucho más a los grupos de población más desfavorecidos y conlleva resultados en salud indeseables", añade el mismo documento.BUROCRATIZACIÓN

Junto a todo lo esgrimido, este informe interno advierte de que el desarrollo de un sistema de copago exigiría el desarrollo de un sistema de control y gestión complejo "que implica una estructura de cobro y gestión, la cual exigirá notables inversiones y el desarrollo de toda una casuística normativa relativa a su implantación".

"Aparte de los conflictos con ciudadanos y profesionales, quién cobraría; qué pasaría si alguien no paga; cómo se constatarían las exenciones, o cómo se controla el flujo de dinero", se cuestionan en este escrito, que entiende que en los países con sistemas de reembolso la introducción o la modificación de los copagos "es relativamente simple pues ya existe un sistema de cobro y reembolso", mientras que en Andalucía "significaría generar todo un subsistema cuyo coste cuestionaría cualquier reducción potencial del gasto".

"Si optamos por modelos de copago, una parte relevante del presupuesto sanitario habrá de destinarse a gastos de administración, por lo que una hipotética reducción del gasto sanitario difícilmente supondría una mayor disponibilidad económica", recoge el documento al que ha tenido acceso Europa Press.

Desincentivación de la promoción de la salud y caso uruguayo

De igual forma, este informe advierte de los peligros que el copago podría suponer en cuanto a la desincentivación de la prevención y promoción de la salud. "Los tickets moderadores pueden llevar a restringir las demandas de atención a situaciones de verdadera necesidad por cuadros agudos, haciendo inviables las estrategias de promoción y prevención de la salud, vinculadas a visitas regulares, fuera de los problemas agudos de salud", ejemplifica.

Además, alude al comportamiento que el copago ha tenido en situaciones de crisis o involución económica, "con experiencias como las de Uruguay, que demuestran que, en casos de deterioro de la situación económica, el copago se convierte en una fuente irreemplazable de ingresos de los centros sanitarios, más que en un elemento disuasorio, y actúa como un impedimento total a la accesibilidad de las clases más desfavorecidas".

Finalmente, recuerda que el único sistema de copago que se aplica en el SNS español es el que afecta a los medicamentos, en el que "sorprendentemente, es el único componente del gasto sanitario netamente superior a la mayoría de países de nuestro entorno y que continúa creciendo por encima del crecimiento medio de la OCDE".

De hecho, en este informe se recoge una tesis esgrimida por Puig-Junoy, del Centro de Investigación en Economía y Salud de la Universidad Pompeu Fabra, en la que afirma que, aunque el copago reduce el consumo de medicamentos, "es un instrumento poco útil para estabilizar el crecimiento del gasto farmacéutico a medio y largo plazo".

Además observa que el efecto del copago afecta tanto al consumo de medicamentos menos necesarios como a de los más necesarios, "afectando más a los individuos con rentas más bajas y con peor estado de salud, ya que existe una relación directa entre los determinantes sociales de renta y el estado de salud".