El boleto, con cinco números y el clave acertados, es el único al que le ha correspondido un premio de primera categoría y fue validado Despacho Receptor número 18.160 de Burgos, situado en la calle Villalón, 9.

La combinación ganadora estuvo formada por los números 3, 16, 32, 41 y 47 y el número clave 5.