El doctor Ivan Mañero, miembro de la AECEP, Asociación Española de Cirugía Estética Plástica, es uno de los pocos médicos especialistas en España (y en el mundo) en intervenciones de cambio de sexo, pero eso es solo es la punta de su iceberg. Además de un cirujano referente en cirugía plástica, tanto estética como reparadora, tiene muchos años de profesión, las ideas muy claras y la empatía por bandera. Dio un cambio radical a su carrera, cuando ya tenía un camino consolidado, y decidió formarse y especializarse en cirugía de género. Hablamos con él de cómo se enfrentan médico y paciente a una intervención de este tipo y del camino recorrido socialmente para llegar hasta donde estamos hoy. Pero sobre todo aprendemos (nos enseña) a llamar a las cosas por su nombre, porque no siempre lo hacemos bien. ¡Gracias!
Cuando hablas de tus pacientes te refieres a tres planos o tres pilares que hay que abordar desde la medicina a la hora de enfrentarse a una operación cambio de género: el plano físico, mental y entorno. ¿Qué implica el tercer plano?
Cuando hablo de entorno me refiero a todo aquello y aquellos que rodean a la persona que está haciendo su tránsito.
Cuando una persona inicia su tránsito, ello va a conllevar unos cambios físicos y emocionales, pero también a nivel social. Esa persona no está aislada del mundo exterior, pertenece a una comunidad, es decir, tiene unas amistades, una familia, unos vecinos, unos colegas de trabajo, unos compañeros estudios… Y la reacción de ese entorno es muy importante. Puede enfrentarse a posibles rechazos, a discriminación, a preguntas incómodas, a incomprensión… La persona trans que decide hacer el tránsito debe tener también en cuenta este aspecto.
¿Cómo de importante es el entorno del paciente? ¿Tienes mucha relación con el entorno en el proceso?
Creo que el avance más importante que hemos hecho en los últimos años en la atención de las personas trans es conseguir un entorno adecuado para estas personas. Quizás no se le está dando la suficiente importancia, pero en realidad es una baza fundamental para conseguir el bienestar emocional del paciente, pero también el de toda una sociedad.
Durante los primeros años, las personas que acudían a mí venían solas, sin el apoyo de la familia o amigos. A nivel social estas personas eran marginadas porque la sociedad no las aceptaba. De hecho, lo mismo pasó conmigo cuando empecé a dedicarme a esta especialidad, muchos colegas, hospitales, entidades y pacientes me marginaban o rechazaban.
Fue entonces cuando decidí dar el máximo de visibilidad a esta realidad, a partir de programas de televisión (como el de Amor, la antigua concursante de Gran Hermano), de entrevistas en prensa y radio… Quería que el ciudadano de a pie supiera que la transexualidad formaba parte de la diversidad humana y reflexionara al respecto. Sinceramente, creo que aquello ayudó a empatizar y a abrir la mente de muchas personas. Y junto con las acciones del colectivo, se consiguió que familiares, amigos, colegas, escuelas, educadores, sanitarios… se dieran cuenta de la dimensión del problema y empezaran a aportar.
No debemos echar la vista atrás demasiados años para ver como la familia daba la espalda al joven que reivindicaba su identidad de género, que personas trans perdían su trabajo cuando hacían el tránsito, que padres debieran sacar a su hijo del colegio porque no aceptaban su identidad… hasta personas trans teniendo problemas en un aeropuerto para subir a un avión porque su nombre y su aspecto no concordaban para las autoridades. Todo ello lo hemos vivido. Por eso, cuando hoy en día veo cómo ha cambiado, me emociono. Hoy los chicos y chicas trans no tienen por qué esconderse, pues suelen tener una familia que les apoya y les acompaña, no están solos en una habitación de un hospital, tenemos protocolos en escuelas e institutos…
A mi consulta cada vez vienen pacientes más jóvenes acompañados de sus padres para informarse. Unos jóvenes que reciben el apoyo de sus amigos y compañeros de clase, con la implicación de los profesores, que no son discriminados por las instituciones públicas… Esto es el entorno. Y el entorno tiene un peso muy importante porque en definitiva el ser humano es un ser social, que necesita pertenecer a una comunidad, que necesita sentir que forma parte de una sociedad. Y esto es lo que hemos avanzado más y debemos seguir avanzando con acciones como esta entrevista.
Cuestión de identidad
¿Crees que hay una edad o un momento concreto en la vida de un niño o una niña que quiera cambiar su sexo a partir del que los especialistas y padres puedan decir: ahora sí, ahora sé que es una decisión firme y consciente?
Solo una pequeña aclaración. Las personas trans no desean cambiar su sexo, sino que buscan la manera de acomodar su aspecto físico a su identidad de género. No es una decisión, es una identidad.
Respondiendo a tu pregunta, no hay una edad o un test que nos permita saber cuál es el momento adecuado, de la misma manera que no hay un test que nos permita medir de manera objetiva el dolor, por ejemplo. Pero sí que existe una valoración externa que nos permite saber si aquella persona tiene dolor o no, si tiene taquicardia, está sudoroso… es porque tiene mucho dolor.
Pues bien, con la identidad de género podríamos decir algo parecido. Si bien no existe un test, sí que existen indicios que nos pueden llevar a entender qué está pasando. El ser humano empieza a percibir que su identidad de género y el sexo asignado al nacer no coinciden a partir de los 2-3 años, cuando empieza a tener un concepto de "yo". Cuando se identifican en el espejo como una persona distinta a otras que le rodean. En ese momento, el niño o niña empieza a identificarse con un género concreto, no solo en lo físico, sino también en su comportamiento, en su rol social, etc. Los padres deben observar ese comportamiento y acompañar durante todo proceso de esa criatura para saber si ese comportamiento perdura o es temporal. Bloquear, maltratar, castigar, pegar para prohibir a una criatura que se comporte o que se sienta de una determinada manera solo provoca dolor emocional pero no consigue cambiar la identidad de género de ese niño o niña.
Un momento crucial es cuando esos comportamientos no los puede expresar, o no se ve como quiere verse y no puede identificarse con su identidad de género sentida. Ese es el momento de iniciar un tránsito. Si no se inicia el tránsito, ello puede generarle una disforia de género. Es decir, le ocasiona infelicidad, tristeza, depresión, miedo, ansiedad, angustia… Para sentir que existe un equilibrio entre su identidad de género y la identidad que proyectan, algunos de ellos requieren de cambios físicos, dentro de estos cambios, algunas personas trans solicitan cirugía de género para encontrar el equilibrio. Es entonces cuando los especialistas debemos evaluar a esa persona desde el punto de vista quirúrgico.
Dentro de la cirugía plástica (cuando es por cuestiones puramente estéticas), en función de la intervención, se busca la armonía, la belleza, por ejemplo en un pecho, una nariz… Una reconstrucción genital va mucho más allá: se trata de sentir, de que haya recciones sensitivas y neurológicas, de hacer sentir al paciente o a la paciente que nació con ese sexo... no se me ocurre nada más difícil. ¿Qué porcentaje de satisfacción hay en los pacientes?
Evidentemente en las cirugías de afirmación genital se va mucho más allá de la estética. Por ejemplo, cuando se realiza una Vaginoplastia para crear una vagina, no solo debe ser una vagina estética, sino que debe ser sensible y funcional. No buscamos solo que cuando aquella mujer se desnude delante de un espejo o de su pareja vea una vulva y una vagina. Sino que esa vagina permita tanto miccionar correctamente, como tener pueda tener relaciones sexuales placenteras y que permita la penetración.
Para conseguirlo, el cirujano debe tener unos grandes conocimientos de la anatomía de la zona, no solo a nivel de técnicas cirugía plástica, sino también de ginecología, de cirugía general, de urología, vasculares, etc. La dificultad viene sobre todo porque para realizar este tipo de cirugía se requiere de una amplia formación. Hoy en día, los cirujanos se han encaminado hacia la hiperespecialización, es decir, saben muchísimo de un aspecto, y eso es bueno para tratar ciertos puntos. Pero en la cirugía de afirmación genital es imprescindible tener un conocimiento muy amplio, al tiempo que especializado.
La satisfacción por parte de los pacientes es muy superior a la satisfacción, por ejemplo, de un paciente que acude a ti por estética. Estas personas se someten a cirugías de afirmación de género porque sienten que lo necesitan y cuando se miran al espejo y ven que pueden vivir como sienten que deben vivir, su calidad de vida emocional mejora y la satisfacción es muy grande.
¿Qué intervención es más complicada una vaginoplastia o una faloplastia?
Sin duda alguna, la faloplastia es una cirugía mucho más complicada que la vaginoplastia. La complicación viene dada, sobre todo, porque en el caso de la faloplastia necesitas técnicas de microcirugía y trabajar con elementos como conexiones de nervios, de vasos sanguíneos, de diferentes estructuras, necesitas alargar la uretra, etc. En general, podríamos decir que poner es mucho más complicado que quitar.
Formarse para ayudar
¿Por qué decides empezar de cero con esta especialidad, cuando ya tenías una carrera más o menos clara, y redirigir tus pasos hacía cirugías de género?
Cuando ya tenía una carrera muy claramente dirigida a la cirugía plástica, tanto estética como reparadora, llegaron a mi consulta dos pacientes que se habían realizado una vaginoplastia fuera del país con unas complicaciones gravísimas. Cuando les pregunto por qué se han tenido que ir tan lejos para operarse, su respuesta fue que en España nadie realizaba este tipo de intervención. Los cirujanos no se planteaban realizarla porque estaba mal visto y ello podía afectar gravemente su reputación.
Me di cuenta que, existía una necesidad muy real de personas que necesitaban esta cirugía, y que debían viajar lejos. Y que cuando tenían complicaciones, ningún médico quería hacerse cargo de ellas. En ese momento, me planteo el reto de formarme para dar una solución a estas dos pacientes. Me tuve que formar mucho más allá de la cirugía plástica, en ginecología, en urología… para poder solucionar el problema de salud que tenían. Y así empecé a viajar fuera para especializarme y ofrecer asistencia a las personas trans que solicitaban una cirugía de afirmación genital.
¿Hace 15 o 20 años no era tan habitual entre los adolescentes las crisis de identidad sexual… o sí lo erán pero se sufrían en silencio? ¿Cómo de importante es el entorno del paciente? ¿Tienes mucha relación con el entorno en el proceso?
La transexualidad es algo propio del ser humano que es más o menos visibles según el tipo de sociedad y cultura que te toque vivir. Si miramos países asiáticos como Tailandia, donde la transexualidad es algo muy aceptado culturalmente, existe una mayor visibilización de las personas trans. Esto no significa que sea más frecuente, sino que al estar normalizado socialmente es más visible.
La frecuencia, o casuística, es la misma en todas las sociedades y culturas del mundo. Sin embargo, en aquellas sociedades más abiertas, no monoteístas, con una amplia diversidad de dioses que desemboca en una mayor diversidad social, la transexualidad está normalizada y respetada. Las sociedades monoteístas, más cerradas, son más binarias (hombre/mujer, bueno/malo, cielo/infierno) y, por lo tanto, tienen más dificultades de aceptar la diversidad que no se ajusta a su visión del mundo. En estas sociedades la transexualidad está menos visibilizada, aceptada y respetada.
Teniendo en cuenta esto, lo que ha pasado en estos últimos 15-20 años es una apertura social, una evolución hacia una sociedad más integradora, más tolerante, más diversa, etc. Además, esos jóvenes han tenido un acceso más fácil a una información más amplia. Ello les ha permitido encontrarse, identificar qué les pasa y tomar decisiones más argumentadas.
Someterse a una operación de cambio de sexo es caro ¿es algo reservado a unos/as privilegiados o sacrificados?
En 2006 inicié un proceso de formación de profesionales dentro del sistema público de sanidad para que todas las personas que lo necesitasen pudieran contar con cirujanos y profesionales bien cualificados para llevar a cabo estas cirugías. Durante un tiempo, aparqué una parte de mi actividad privada para poder ofrecer este servicio desde la salud pública.
Estas cirugías son caras porque se necesitan muchos recursos sanitarios para llevarlas a cabo. No es una cirugía de privilegiados, pero desgraciadamente, solo aquellos que acuden a la sanidad privada pueden saltarse las larguísimas listas de espera de años y años de la sanidad pública. Muchas familias hacen grandes esfuerzos y sacrificios para que sus hijos e hijas puedan acceder a estas cirugías.
No es que la salud pública discrimine a estas personas, sino que no tienen recursos para atender a todos los pacientes y las listas de espera se alargan en todas las especialidades.
¿Crees que deberíamos dejar de llamar hombres trans y mujeres trans y quedarnos solo en hombres o mujeres?
Socialmente creo que sí. Creo que el apellido trans debería estar reservado para ocasiones especiales. Especialmente, en lo que refiere a la atención sanitaria para poder tomar decisiones adecuadas a cada persona. Por ejemplo, para un ginecólogo no es lo mismo atender a una mujer cis que a una mujer trans, porque requieren de pruebas, analíticas y exploraciones diferentes. Social y humanamente son mujeres y hombres.
¿Las operaciones de cambio de sexo siempre van acompañadas de otras: mastectomía, nuez, rostro… o hay pacientes que solo optan por el órgano sexual?
Hay pacientes que optan exclusivamente por la cirugía de afirmación genital, otras que optan exclusivamente por la mastectomía o el aumento de pecho, otras que necesitan la feminización o masculinización del rostro o del contorno corporal…y muchas que no requieren ningún tipo de cirugía. Todas las opciones son válidas. No se trata de estandarizar, sino de personalizar según las necesidades de cada persona, como se hace en cualquier otra especialidad.
¿Cuántos especialistas en Género, cirujanos, hay en España?
Por desgracia hay pocos, no solo en España, también en Europa y, en general, en el mundo. Somos menos de los necesarios. Es una especialización relativamente reciente y también hay profesionales que tiene ciertos prejuicios sobre estos pacientes.
Puedo decir con orgullo que un gran número de profesionales que hoy en día están ejerciendo esta especialidad se han formado conmigo. Por lo que creo que también he contribuido a tener buenos profesionales, algo que para mí era importante. No quería quedarme exclusivamente para mí todo lo que había aprendido, todo lo que había desarrollado, todo ese know how…quería transmitirlo para que se pudieran atender más personas.
¿Crees que los avances científicos, médicos y técnicos en cuestión de operación de cambio de sexo han avanzado en paralelo a la mentalidad de la sociedad?
Se ha avanzado pero no creo que en paralelo, sino que, o al menos en mi caso, creo que fue así, los médicos avanzan más deprisa que la mentalidad de la sociedad. Los médicos debemos ser valientes, porque la medicina ha avanzado en aspectos en los que la sociedad estaba en contra. Por ejemplo, con la inseminación in vitro se avanzó más rápido de lo que la sociedad estaba preparada, pues muchos pensaban que la fecundación solo podía ser el producto de una relación sexual de una pareja casada y que los médicos jugaban a ser dios.
Los médicos debemos buscar la salud, el bienestar físico y emocional de nuestros pacientes y, a veces, eso va en contra de la moralidad colectiva. Por ello debemos ser valientes.
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