El carcinoma hepatocelular (CHC) es un tumor agresivo con opciones de tratamiento muy limitadas. Representa el 90% de todos los tumores de hígado y es diagnosticado a 6.500 personas en España cada año. Globalmente no es uno de los tipos de cáncer más frecuentes, sin embargo, como explican los expertos tiene una extrema letalidad: una tasa de supervivencia a un año de menos del 50% después del diagnóstico.
Por todo ello, que el Ministerio de Sanidad haya dado luz verde a la primera novedad terapéutica en más de una década para el abordaje del carcinoma hepatocelular (CHC) - a día de hoy una de las principales causas de muerte por cáncer en todo el mundo- supone un cambio de paradigma sin precedentes en el abordaje de este tumor. Se trataría, concretamente, de la combinación de Tecentriq® (atezolizumab) más bevacizumab como tratamiento de pacientes adultos con carcinoma hepatocelular avanzado o irresecable que no han recibido terapia sistémica previa.
El uso de esta combinación está avalado por una sólida evidencia científica procedente del amplio programa de desarrollo clínico de la farmacéutica Roche, que ha demostrado que este régimen terapéutico puede mejorar el potencial del sistema inmunológico para combatir una amplia gama de tumores. En el caso de bevacizumab, además de su acción antiangiogénica ya establecida, puede aumentar la capacidad de Tecentriq® para restablecer la inmunidad contra el cáncer, inhibiendo la inmunosupresión relacionada con VEGF, promoviendo la infiltración tumoral de células T y activando las respuestas de células T frente a antígenos tumorales.
El doctor José Luis Calleja, jefe de Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Universitario Puerta de Hierro en Madrid explica la importancia de esta nueva opción terapéutica para un tumor que tiene unos retos diagnósticos y terapéuticos muy peculiares: “Prácticamente la totalidad de los pacientes que tienen cáncer de hígado lo desarrollan sobre una enfermedad hepática previa. Desde el punto de vista diagnóstico la situación no es fácil porque diagnosticar un cáncer en un paciente que tiene ya una cirrosis previa precisa de pruebas diagnósticas muy específicas y exactas. Y si desde el punto de vista diagnóstico el reto es importante, desde el punto de vista terapéutico aún más porque necesitamos fármacos que puedan controlar el cáncer sin producir una lesión hepática en un paciente que ya está enfermo del hígado”.
El doctor Calleja destaca también que aunque el número de casos diagnosticados del carcinoma hepatocelular no es elevado respecto a otro tipo de tumores sí se trata de un tumor de incidencia creciente: “Algunos de sus factores de riesgo están disminuyendo, como es el caso de las hepatitis virales. Sin embargo, otros, como la enfermedad hepática metabólica, el hígado graso, está en creciente incidencia y eso hace que crezca el número de diagnósticos de este tumor año tras año en todo Occidente y también en España. La aprobación de esta nueva combinación supone un grandísimo avance, ya que se trata de la primera innovación en diez años, más eficaz que el tratamiento que veníamos aplicando hasta ahora y que, además, es segura y mejora la calidad de vida de los pacientes durante el tratamiento”.
El nuevo tratamiento supone también un cambio muy importante porque se pasa de una terapia previa que era la quimioterapia oral con múltiples efectos secundarios a un tratamiento de inmunoterapia: “Los que hemos tratado a pacientes con uno y otro tratamiento conocemos que este tratamiento no es solo más eficaz sino que produce un aumento en la calidad de vida muy diferente a la que estábamos acostumbrados”, afirma el especialista, quien cree que disponer en España de este tratamiento de primera línea es “un paso definitivo porque aumenta la tasa de curación y de control de este tumor. La robustez de los datos es de tal magnitud que su incorporación a las guías de práctica química tanto oncológicas como a las que utilizamos en hematología ha sido prácticamente inmediata. Esperamos que en los próximos años el camino hacia el control y la curación de estos pacientes sea mayor”.
Aumenta la supervivencia y mejora la calidad de vida
Por su parte, el doctor Javier Sastre, del servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico San Carlos, en Madrid, asegura que la combinación Tecentriq más bevacizumab supone dos hitos importantes en el abordaje del carcinoma hepatocelular: “El primero y más importante es el beneficio que supone para los pacientes en términos de aumento de la supervivencia y de mejora de su calidad de vida. El segundo es que ha abierto la puerta a la inmunoterapia como arsenal terapéutico para esta enfermedad, iniciando así un camino nuevo en la investigación clínica que a buen seguro reportará en el futuro nuevos beneficios relacionados con la investigación de esta combinación en etapas más precoces de la enfermedad o con la investigación de nuevas formas de inmunoterapia asociada o no a terapia biológica”.
Los resultados del estudio, tal y como señala el doctor Javier Sastre, muestran, tras 6 meses de tratamiento, que solo el 37% de los pacientes tratados con sorafenib estaban con un control adecuado del tumor frente al 54% de los que recibieron atezolizumab + bevacizumab. “Las curvas de supervivencia muestran que a un año y medio el 52% de los pacientes con atezolizumab + bevacizumab estarían vivos frente a solo el 40% de los tratados con sorafenib. El tratamiento con inmunoterapia y antiangiogénico obtuvo una reducción significativa del tumor en casi el 30% de los pacientes tratados frente a solo el 12% de los tratados con sorafenib. Además, el tratamiento con atezolizumab + bevacizumab resultó menos tóxico para los pacientes, ya que los principales efectos adversos tuvieron poco impacto sintomático comparado con sorafenib con una importante repercusión en la calidad de vida” asegura el experto.
El doctor Sastre destaca también como avances significativos de este tratamiento: que consigue disminuir la cantidad de tumor (hasta en un 30% de pacientes se reduce de forma significativa el tumor) y que produce menos toxicidad lo esto impacta notablemente en la calidad de vida del paciente. “Esta combinación produce aspectos de toxicidad que el paciente prácticamente no percibe como la hipertensión, incrementos de transaminasas... El paciente no nota nada, lo vemos los médicos en los análisis. Con el anterior tratamiento los efectos secundarios eran mayores: diarrea, astenia, pérdida de peso... La calidad de vida percibida por los pacientes en tratamiento con esta combinación es superior y mucho más mantenida en el tiempo”.
En cuanto a los contras, el doctor Sastre especifica que no todos los enfermos van a poder ser candidatos a recibir la terapia. "Los pacientes que tienen una muy mala reserva funcional hepática no son candidatos a recibir esta terapia. Tampoco los que tienen enfermedades autoinmunes ni los pacientes trasplantados o los enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida".
Por otro lado, el paciente va a perder un poco de independencia porque pasa de la terapia oral a un tratamiento intravenoso que requiere su visita a un hospital de día: "Les corta su libertad pero realmente les merece la pena por todos los aspectos positivos que van a ganar con esta nueva terapia".
España ha participado en el desarrollo clínico de esta terapia. Concretamente, en el estudio IMbrave150 participaron 5 centros españoles y se trataron un total de 11 pacientes. Tras la finalización de este ensayo pivotal, se inició a nivel nacional el estudio ATHECA para analizar con más profundidad aspectos de la toxicidad, actividad y realizar estudios adicionales como el potencial de la radiómica para predecir la respuesta al tratamiento con dicha pauta en pacientes locales. En este estudio, desarrollado a nivel local, se han incluido ya más de 25 centros españoles distribuidos por toda la geografía y cuenta, por el momento, con más de 100 pacientes que están actualmente en evaluación.
La combinación de Tecentriq más bevacizumab ha sido considerada como el estándar de tratamiento de primera línea para el CHC irresecable en las guías de las principales sociedades americanas implicadas en el tratamiento de este tumor, entre ellas, la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AASLD). En Europa, lo incorporaron durante 2021 y 2022 las guías de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y la Sociedad Europea para el Estudio del Hígado (EASL).
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