Pedro Gullón, epidemiólogo: "Las reuniones en las terrazas tienen más impacto emocional que real"

"Solo mirando al sistema político y a las desigualdades sociales podremos entender los fenómenos relacionados con la salud de la población". Así termina 'Epidemiocracia' (Capitán Swing), un libro escrito por el epidemiólogo Pedro Gullón y el médico de Atención Primaria Javier Padilla durante el confinamiento decretado para frenar la expansión de la Covid-19 en España. "Ha sido algo rarísimo", dice sobre la experiencia de escribir coordinándose telemáticamente con Padilla. "Muchas llamadas, muchas noches y mucha complicidad", recuerda.

Asegura que no le gusta "romantizar" el confinamiento "porque hay gente que lo ha pasado muy mal y ha habido muchos abusos laborales". Al otro lado de la pantalla, Gullón atiende a 20minutos. 

¿Es cierto que este virus no entiende de clases sociales ni fronteras, como nos han repetido muchas veces desde el Gobierno? 

Hubo una intención muy buena de dar un mensaje de que el virus no entendía de clases sociales. Creo que intentaba dar un mensaje que en sí no es negativo: que el virus nos puede afectar a todos y que hay una interdependencia en una epidemia, depende de ti pero también del que tienes al lado. Pero el universalismo que plantea este mensaje también está ocultando una verdad muy clara: todos podemos coger el virus, pero la probabilidad que tiene un futbolista que vive en una chalé de 500 metros cuadrados no es la misma que la de una persona que tiene que ir a trabajar al supermercado y convive con su familia en un piso de 40 metros cuadrados. 

¿Esto es el sustrato del que habla en el libro? 

En la parte de sustrato intentamos conceptualizar que las pandemias no surgen solas, que todas tienen un contexto. Ha habido en el pasado, hay en el presente y las habrá en el futuro. Y cada una de ellas tiene unas condiciones sociales, económicas y políticas concretas. En el caso de las actuales -las de este siglo: gripe A, SARS, MERS y Covid-19-, hay tres aspectos fundamentales de este sustrato que son los más transversales: la invasión de ecosistemas -cuando se urbaniza rápido provoca que haya una interacción entre ser humano y naturaleza que no se producía antes, y esto conlleva a una interacción con animales, y que puedan saltar enfermedades zoonóticas al ser humano-; la globalización y dependencia de los viajes tanto de negocio como por turismo; y, en el caso de España, los recortes de los últimos 10-15 años sufridos en la Sanidad Pública y en los servicios de epidemiología de Salud Pública, que es una hermana invisible dentro del Sistema Sanitario porque cuando funciona bien, nadie la nota, pero cuando funciona mal, todo el mundo habla de ella. Y los tiempos interpandemia está bastante recortada y eso se nota en la capacidad que tenemos de dar respuesta.

Si en los círculos internos de Salud Pública ya se sabía que iba a haber una pandemia, ¿por qué nos ha pillado el toro a todos los países? ¿Llegamos tarde en España? 

Hemos tenido avisos como la gripe A, el SARS o el MERS de que íbamos a tener que enfrentarnos a una pandemia en los próximos años. Es difícil de prever cuándo va a ocurrir algo así pero existían protocolos de la OMS y del Gobierno de España para un potencial virus pandémico, sobre todo pensando que iba a ser de la gripe, pero al final ha sido de coronavirus, que tiene características parecidas. No sé si decir que (en España) llegamos tarde pero creo hubo un error en general de la Salud Pública como sistema a la hora de detectar la transmisión comunitaria del virus. La semana antes de que se decretara el confinamiento en España, la herramienta del Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC), que evaluó la situación en España, dijo que en esa semana no había transmisión comunitaria en España. Ahora, a posteriori, sabemos que no solo esa semana ya había transmisión comunitaria, sino que podía haberla desde hacía dos, tres o cuatro semanas antes, o incluso bastante antes. Fallaron las herramientas para prevenir un virus de características desconocidas. La principal característica de esta pandemia ha sido el desconocimiento al principio del virus que la causaba. En cuanto se supo que había transmisión comunitaria, de decretó el confinamiento.

"Ya hemos visto que cuando hay un aumento grande de la demanda, como ha pasado en Lleida, los servicios de Salud Pública todavía no están lo suficientemente preparados"

¿Nos va a sorprender la segunda ola en verano, cuando hemos estado pensando siempre en otoño? ¿Para cuándo esperar la segunda ola?

Es muy difícil saberlo. La idea de otoño viene porque coincidirá con la vuelta a los espacios cerrados, pero realmente no lo sabemos y depende de cuándo la transmisión comunitaria se vuelva a descontrolar. Estamos teniendo pequeños avisos. El sentido de la desescalada no solo era que nos fuéramos juntando poco a poco, sino también que se reforzaran los sistemas de las Comunidades Autónomas para que fueran capaces de realizar seguimiento de los casos y rastreo de los contactos. Aun intentando corregir los recortes de los últimos años, ya hemos visto que cuando hay un aumento grande de la demanda, como ha pasado en Lleida, los servicios de Salud Pública todavía no están lo suficientemente preparados. Quizá lo que toca ahora es interpretar este aumento de casos como un aviso para darle una rueda más y preparar más los servicios de las CC AA porque cuando llegue el otoño va a haber un aumento seguro de la demanda, que no tiene por qué ser Covid, pero en casos sospechosos se pueden saturar. Un refuerzo extra pensando en lo que está pasando en verano no estaría mal, de hecho es que puede empezar antes la segunda ola.

¿Cómo preparar la respuesta a esta segunda ola? 

Lo primero, fortalecer lo invisible. Eso significa fortalecer la Salud Pública y su alianza con la Atención Primaria. Tenemos que contar con una Atención Primaria fuerte y capaz de detectar los casos sospechosos para que luego Salud Pública haga el seguimiento. Lo segundo, pensar en la población más vulnerable. Tenemos que huir de la tentación de aumentar el número de camas y pensar más en la Atención Primaria. Tenemos que dar una respuesta acorde a las características de nuestro sistema nacional de salud, que se caracteriza por tener una atención primaria como puerta de entrada al sistema, en contraposición a los sistemas de seguridad social como el alemán, donde como existen múltiples proveedores de seguros, al final siempre hay un exceso de camas libres. Nosotros no debemos crear una respuesta basada en intentar crear ese exceso de camas libres, sino pensar en las cosas que son potencialmente fuertes en nuestro sistema, y eso es Atención Primaria y Salud Pública. El tercero, huir del ‘hospitalocentrismo’. En lugar de pensar en un hospital de pandemias, pensemos en cómo reforzar la Atención Primaria y la Salud Pública para no necesitar un hospital de pandemias.

Eso suena a mensaje para la Comunidad de Madrid...

La dirección en la que va la Comunidad de Madrid es contraria a todo lo que podemos proponer.

"En lugar de pensar en un hospital de pandemias, pensemos en cómo reforzar la Atención Primaria y la Salud Pública para no necesitar un hospital de pandemias"

¿No le inquieta que en Madrid se notifiquen tan pocos rebrotes, pese a ser una de las comunidades más pobladas? 

Pueden estar pasando dos cosas: que no esté pasando o que esté pasando y que no lo estemos viendo. Puede ser que no esté pasando porque muchos madrileños estén yéndose fuera. Realmente hay poco flujo hacia Madrid ahora. Tampoco ocurren en Madrid fenómenos como el de los temporeros. Además, como Madrid ha sido una zona muy afectada, las reuniones masivas quizá no son tan grandes. Hay una serie de características que pueden hacer que no esté pasando, pero también puede ocurrir que no lo estemos viendo. Los refuerzos en Salud Pública y Atención Primaria de la Comunidad de Madrid están lejos de lo que se prometió en la desescalada.

CRISTINA CANDEL

¿Qué piensa al ver las terrazas de los bares, llenas, sin mascarilla, sin distancia, fumando, compartiendo tapas…? 

Hay una parte personal que me puede incomodar. Pero cuando analizamos cómo y dónde se han producido los brotes, vemos que se han registrado principalmente en condiciones laborables desfavorables -estoy pensando en el hacinamiento de los temporeros, por ejemplo- o en reuniones familiares producidas en el interior de las casas. Las reuniones en las terrazas son muy visibles, pero creo que tienen más impacto emocional que real. Creo que en general la gente lo está haciendo bien. De hecho, el estudio de seroprevalencia del ISCIII también analizó el uso de la mascarilla y desveló por ejemplo que en Madrid la usaba el 95% de la ciudadanía. Existe un fenómeno que lleva a pensar que las personas conocidas no te van a pegar el virus y que cómo vamos a estar con mascarilla dentro de casa con la familia. Si podemos, vamos a intentar realizar las reuniones fuera de casa y respetando las medidas de seguridad, sobre todo la mascarilla y la distancia. 

¿De esta vamos a salir mejores, como nos venden? 

No creo que podamos. Pero en términos políticos, cuando todo se agita, surgen oportunidades políticas para repensar. Es triste pensarlo pero por ejemplo una política como el Ingreso Mínimo Vital (IMV) no parece que a corto plazo hubiese tenido una ventana de oportunidad en España si no hubiese sido por el Covid. Cuando pensemos en la política de Salud Pública más importante del año 2020 no creo que sea el confinamiento que tuvimos que hacer, sino quizá sea el IMV y eso lo veremos en el medio y largo plazo. 

"Los refuerzos en Madrid están lejos de lo que se prometió en la desescalada"

¿Está ilusionado con algún cambio que crea que vaya a traer la pandemia? 

Ilusionado no diría pero sí se abre la oportunidad de luchar por ejemplo contra las desigualdades sociales en el Covid. Cuando comenzamos a escribir el libro al principio del confinamiento no se escuchaba mucho y ahora es un discurso bastante más establecido. Se habla incluso de las inspecciones de trabajo como una medida de salud pública o de la implantación de la Ley General de Salud Pública, que se aprobó en 2011 y no ha tenido ningún desarrollo normativo desde entonces. Una serie de cosas que hace unos meses eran impensables. No lo veo con ilusión porque sigo viendo la situación muy dramática y triste pero sí se ha abierto una ventana de oportunidad para reivindicaciones de hace años.

El subtítulo del libro dice 'Nadie está a salvo si no estamos todos a salvo'. ¿Cree que ese mensaje ha llegado a la sociedad? ¿Qué mensajes cree que el Gobierno no ha sabido transmitir? 

Los mensajes más peligrosos han sido los que han creado a los ciudadanos ‘de primera’, que son quienes están en edad productiva, y a otros dos tipos de ciudadanos, que podrían ser considerados como 'no ciudadanos', que son los 'preciudadanos' -los niños- y los 'posciudadanos' -las personas mayores-. Parece que todos los discursos políticos han girado en torno a las personas en edad productiva y poco en torno a los 'preciudadanos' y los 'posciudadanos'. Ha habido algunos discursos sociales de culpabilización que han sido muy peligrosos.

A propósito de esto, ¿cómo cree que han tratado a los menores y los mayores durante el estado de alarma? 

Parece que hemos concedido derechos de ciudadanía a las personas en edad productiva y en cambio hemos dejado como apartados a los menores y mayores. A los niños se les ha considerado vectores de contagio cuando todavía ni siquiera existía evidencia para ello y a los mayores se les ha tratado en una situación de vulnerabilidad que les ha excluido de la sociedad. Por no hablar de cómo las políticas de las residencias han podido influir en la elevada mortalidad. Esto nos tiene que hacer pensar qué modelo de cuidados queremos, no solo en las residencias sino en general. Mi sensación es que se ha mandado a los mayores a las residencias sin ser sujetos de derecho y esperando a que mueran. Pero no defendemos la abolición de las residencias porque entonces los cuidados podrían recaer sobre las personas de siempre, que son las mujeres. Nosotros proponemos en el libro que el sistema sanitario integre parte de servicios sociales y crear un sistema nacional de cuidados de carácter universal.

"A los niños se les ha considerado vectores de contagio cuando todavía ni siquiera existía evidencia para ello"

Hablando de derechos, ¿cedería información personal en pro de la vigilancia epidemiológica? 

Hay grandes conflictos. La vigilancia epidemiológica es necesaria pero tenemos que establecer reglas de cuándo consideramos que la cesión de datos es adecuada. Es un debate que en cada sociedad cambia. España no tiene la misma concepción de los datos que Corea del Sur. La OMS publicó un documento hace años sobre aspectos a tener en cuenta en los sistemas de vigilancia. Uno es que tiene que tener legitimidad en la población, que tiene que servir para vigilancia y protección, que tiene que tener datos transparentes y que tiene que contar con un buen sistema de protección de datos. A eso nosotros añadimos la titularidad de las herramientas (no es lo mismo que sea pública que privada) y que los datos recogidos tengan una delimitación correcta. Si estamos violando la privacidad de las personas, es importante que lo hagamos porque los datos recabados sean válidos para la vigilancia epidemiológica.

La gente se ha echado a buscar casa en el campo. ¿Vivir en las ciudades mata?

Tenemos que pensar en el corto, medio y largo plazo de la salud pública. Ha habido una culpabilización muy grande de las ciudades extensas, donde evidentemente la pandemia ha aparecido antes -la epidemia viene por avión, así que es normal que llegue antes a una ciudad que a la España vaciada-, pero tenemos que alejarnos de los discursos simplistas sobre las ciudades porque los problemas de estas no son intrínsecos de la propia ciudad, sino de lo que hacemos con la ciudad. No se trata de densidad de población sino de hacinamiento. En Madrid hay suficientes viviendas como para que dos familias no tengan que compartir un piso de 40 metros cuadrados. Igual que también se culpa mucho al transporte público y se habla del coche como alternativa más segura, sin embargo, a medio y largo plazo el coche es el mayor enemigo de la salud pública. En lugar de culpar el transporte público, dobla la frecuencia y así no lo tendrás lleno. O no favorezcas la zonificación de la ciudad, con un norte donde la gente trabaja y un sur donde vive. Necesitamos más ciudad y más saludable. El modelo de los 15 minutos de París es la mejor forma: es una ciudad densa, que eso significa más relaciones sociales y tiene beneficios psicológicos y para la salud, pero en la que puedes hacer tus actividades sin desplazarte más de 15 minutos. Hay que pensar en ciudades más deslocalizadas y menos centralizadas. 

"El resto de Comunidades periféricas se beneficiaron del confinamiento central"

¿Por qué a España le ha ido tan mal? Si es que se puede decir que nos ha ido mal… porque todavía estamos en pandemia y no sé si se pueden extraer conclusiones ya. 

A España le ha ido mal en cuanto a que ha sufrido una elevada mortalidad por Covid pero es probable que haya sido porque ha sido uno de los países más afectados inicialmente. No es casualidad que España, Francia e Italia sean los primeros países afectados y por tanto los que más mortalidad tienen y son los tres países de Europa con más de 40 millones de turistas. La respuesta que dan los Gobiernos viene del sustrato del que parten y el sustrato del que parten países como España, Italia o Francia es el de países hiperconectados, no solo por el turismo sino también por la globalización económica. Esto hizo que a estos países llegaran muchos más casos antes de que se detectara la transmisión comunitaria y por eso cuando se empezaron a decretar confinamientos era más tarde que en otros países. Hay países que se han visto beneficiados de que se hiciesen confinamientos en España, Italia, Francia o Alemania -al principio-. Cuando en España se vio que había transmisión comunitaria, el resto de países actuaron con si también la tuvieran, aunque no la estuvieran detectando. Este mismo flujo se registró en España: que las comunidades más afectadas sean Madrid y Cataluña y los alrededores de Madrid tiene que ver con los flujos por donde entró el virus. En cambio, comunidades como Asturias, Murcia o Extremadura se beneficiaron mucho del confinamiento inicial, que pasó cuando se detectó transmisión comunitaria enorme en Madrid y Cataluña. El resto de Comunidades periféricas se beneficiaron del confinamiento central. 

Para terminar. ¿Cómo epidemiólogo, qué es lo que todavía no ha vuelto a hacer y tardará mucho tiempo? 

Odio responder a esto -bromea-. Particularmente a lo que tengo más respeto y más me va a costar es viajar en avión fuera de España. 

¿Pero se va a ir de vacaciones?

Sí, pero a un sitio cerca al que pueda ir en tren. Desde luego fuera de España no.