El informe de la Comunidad de Madrid sobre lo que pasó en la unidad de neonatos del Hospital Gregorio Marañón de Madrid la noche del 12 de julio, cuando murió Rayan, el bebé de la primera víctima de la gripe A en España, señala que la enfermera cuyo error causó la muerte del pequeño se ofreció a poner las nutriciones enterales a Rayan y a otro prematuro cuando se produjo una urgencia en su planta y a pesar de que llevaba sólo unas horas trabajando en la UCI.
El documento indica que la enfermera administró la almentación a Rayan por vía venosa en lugar de por sonda nasogástrica, error que no cometió con el segundo neonato.
Fue a las 22.15 horas cuando otra enfermera de la UCI de neonatales oyó el aviso acústico de que la alimentación ya había pasado al bebé e inmediatamente avisó al médico de guardia de la UCI, que suspendió la alimentación y pidió un análisis bioquímico del bebé. A partir de la medianoche Rayan empeoró pese a los esfuerzos de los profesionales de la unidad y a las 11.30 horas del lunes falleció.
Aquella noche había dos enfermeras (una de ellas la que cometió el error) y 1 auxiliar de enfermería en la sala en la que estaba siendo atendido Rayan. El equipo tenía a su cargo a tres pacientes (incluido el bebé de Dalila), número que luego subió a cuatro por el ingreso urgente de otro bebé.
El informe añade que la enfermera que cometió el error encadenó dos contratos: el primero en la Unidad de Urgencia Infantil del Gregorio Marañón del 4 de diciembre de 2008 al 17 de junio de 2009. Desde el día 18 de junio estaba en una planta de hospitalización infantil.
Bajó a familarizarse con la UCI
En cuanto a la organización del servicio ese domingo, el informe explica que la supervisora traslada a una enfermera de Nefrología a Pediatría, donde se encuentra la joven protagonista del caso, al tiempo que propone a ésta "bajar a la Unidad de Neonatología para familiarizarse con el Area de Cuidados Intensivos, sin llevar pacientes a su cargo, propuesta aceptada de buen grado por dicha profesional".
La supervisora comprueba en dos ocasiones que no existen incidencias y que la enfermera efectivamente se encuentra acompañada y está tutelada por las otras dos enfermeras del box pequeño. La última visita de la responsable se produce alrededor de las nueve de la noche, momento en el que comprueba que se está preparando un puesto para proceder a un ingreso.
Durante toda la tarde, la enfermera permanece en el box pequeño junto con sus dos compañeras. Cada una de ellas tiene asignados dos pacientes, una de ellas es responsable del pequeño Rayan, pero la protagonista de la historia "no tiene asignación de pacientes y tutelada por las otras dos enfermedades".
Así, en sus funciones revisa junto con sus compañeras la monitorización de los pacientes, se familiariza con los registros de enfermería específicos de la Unidad, ayuda al precargado de la alimentación parental y lípidos y colabora en la aspiración por tubo endotraqueal.
Recomendaciones del informe
En sus recomendaciones, la Inspección propone a la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad la elaboración de una normativa de carácter estatal en la que se establezcan los requisitos mínimos que deben cumplir los medios técnicos a través de los cuales "se tengan que administrar sustancias o productos a pacientes recalcando la necesidad de no compatibilizar los mecanismos de administración para la vía enteral y parental".
Por otra parte, pide establecer "con carácter urgente" en las UCIS de todos los hospitales del Servicio Madrileño de Salud mecanismos técnicos que impidan la compatibilidad en la administración de productos a pacientes que han ser administrados por vías diferentes, enteral y parenteral.
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